La crise sanitaire liées au coronavirus est sans précédent dans notre histoire. Au-delà des répercutions psychologiques et de l’impact sur la vie de chacun d’entre nous, le système de soin est fortement impacté. En première ligne.
Les soignants vivent des situations dramatiques dans les hôpitaux généraux, les services spécialisés, les EPHAD… Aucun lieu de soin n’est épargné par cet agent invisible et les conséquences sont lourdes sur les vies et les structures de soin.
Si le système de soin est le premier impacté, c’est qu’il a pour mission de contenir la pandémie et de limiter sa mortalité.
Les soignants, quels que soient leurs lieus d’exercice sont donc directement confrontés à la réalité de la mort. Ce qui vient majorer cette crise c’est l’extrême contagiosité du virus, qui met en péril, non seulement les patients, mais les soignants eux-mêmes.
Cette situation n’est pas inhabituelle et les personnels en charge savent se protéger face à un agent infectieux quel qu’il soit.
Ce qui est exceptionnel ici, extraordinaire, tiens à deux facteurs, l’importance de la crise et la capacité ou l’incapacité du système à absorber cette crise.
Examinons chacun de ces facteurs et essayons d’en décrire les effets sur les soignants mais aussi sur l’organisation du travail de soin. Ces deux éléments mettent en avant les choix qui doivent s’opérer et les conséquences sur le psychisme des soignants et sur la capacité du système hospitalier à juguler cette crise. Cette analyse superficielle ne se veut pas exhaustive, il y aura à apprendre de cette crise.
L’importance de la crise.
Ce qui arrive avec ce virus est révélateur de plusieurs éléments. Le système de soin se retrouve saturé par l’afflux toujours plus important de cas sévères.
Les plans d’organisation du service public de la santé, plans menés depuis plus d’une dizaine d’année montrent ici leurs limites. Derrière ces différents plans d’organisation (T2A, « optimisation » des effectifs, réduction des coûts, réorganisation de la logique de soin, précarisation des fonctions…) se cachent une idéologie qui s’est imposée dans les services publics dans le courant des années 2000 en France. Le New Public Management, dont l’impulsion nous vient des pays Anglo-Saxons (Années 80 aux Royaumes Unis) est, de manière très simplifiée, une théorie qui vise à appliquer les règles de management du secteur privé au secteur public. Les différentes RGPP (révisions des politiques publiques) se mettent en place dans le courant des années 2000 visant les différentes organisations des services (État, fonctions territoriales, fonctions hospitalières).
Le décor est planté. Pendant plus de 10 ans, les politiques publiques vont s’adosser sur des règles de management du privé et s’intéresser à l’efficacité (efficience) au prix d’une désagrégation des services, de la privatisation de certains moyens, la réduction des coûts…Ces politiques vont conduire les différents gouvernements et administrations concernés à déployer des techniques gestionnaires qui sont en totale opposition avec les missions des fonctionnaires. Certains y voient une manière de rationnaliser la dépense publique et d’améliorer l’organisation du travail. Ce qui est visé ici, c’est encore et toujours l’efficacité et la rentabilité.
La fonction hospitalière voit alors apparaître des outils dont l’intérêt ne peut se démontrer. Il faut alors tout justifier, tout mesurer. Justifier de l’ouverture d’un service, de la nécessité de l’allocation de lits, mesurer le temps des interventions, celui de l’écoute. Il faut justifier jusqu’à l’essence même du soin, son humanité. En effet, cette obsession du chiffre, de la mesure, dont Christophe Dejours ou Roland Gori, par exemple, nous ont expliqué les conséquences, met exclusivement en avant la dimension technique du soin. Un acte est découpé en une série de gestes, qui définissent, in fine un processus technique, comptable.
C’est cette idée qui concoure à la mise en tension de la fonction publique hospitalière. Un soin défini comme technique et scientifique, dépouillé de son humanité qui en fait pourtant la qualité.
D’ailleurs, cette idéologie techno-scientiste est devenu depuis le modèle dominant, exporté dans de nombreux domaines de la société et bien au-delà de la question du soin. Mais ceci est une autre histoire.
Les gestionnaires vont donc s’attacher à protocoliser le soin pour qu’il soit rentable et qu’un désengagement des dépenses publiques puissent se justifier. Cette vision du « haut », totalement déconnectée de la réalité, la crise du coronavirus vient la démentir. Le modèle à court terme des politiques du New Public Management est une illusion de contrôle au service d’une financiarisation du travail de soin. Nous pourrions qualifier cette illusion de délire. Le soin ne se mesure pas, il n’a pas à être rentable.
Aujourd’hui cette machine théorique est complétement dépassée et elle expose tous les soignants à des contraintes extrêmes.
Pourtant, cela fait des années que les soignants dénoncent cette approche et ses effets ; fermeture de dizaines (centaines ?) de milliers de lits, réduction des effectifs, précarisation des contrats, concentration du soin…etc. Rien n’y fait. Aujourd’hui nous assistons impuissants aux effets des politiques gestionnaires sur la santé. Au prix de milliers de morts et peut-être plus à venir.
La capacité du système hospitalier au regard des politiques gestionnaires.
Ces politiques se mesurent très concrètement aujourd’hui par un manque criant de moyens et renvoyant notre illustre système de soin à un âge ancien.
Manque de respirateurs, de masques, de lits…font que la tension est à son paroxysme, obligeant l’État Français à confiner ses citoyens. Même s’il n’est pas dans notre intention de critiquer cette solution, elle rappelle les approches prophylactiques datant de l’âge de la peste. Ce n’est pas pour rien que « La peste » de Camus redevient un ouvrage « à la mode » tellement il est contemporain de cette crise. Le système hospitalier est donc saturé, il ne l’est pas qu’en France. Tous les pays ayant appliqué les règles du New Public Management se retrouvent dans cette situation de dépassement, de panique.
Certes cet agent infectieux inconnu, émergent dépasse nos capacités de compréhension. Mais là encore faut-il rappeler que le domaine de la recherche est lui-même concerné par ses logiques gestionnaires. De nombreuses études n’ont pas reçus de financements car elles n’étaient pas jugées « pertinentes » ou encore « rentables ».
Cette obsession de rentabilité du service public montre donc aujourd’hui toute sa faiblesse, tant elle est loin de la réalité et de la complexité du soin. Elle est également loin de toute logique de contrôle. Coronavirus en est la preuve.
Le résultat ? Nous le connaissons tous ou nous le découvrons, un outil magnifique sacrifié qui se retrouve engorgé et quasiment nécrosé. S’agit-il vraiment d’une surprise ? D’une nouveauté. Non, bien sûr, comme nous l’évoquons plus haut, les difficultés sont démontrées depuis longtemps. Rappelons-nous de ces images des brancards alignés dans les couloirs des services d’urgence. Rappelons-nous des contentions à l’hôpital, devenues obligatoires par manque de personnel, des suicides de médecins…la liste est malheureusement longue et elle n’est pas une découverte. La crise est là depuis longtemps, le coronavirus est un révélateur extrèmement violent d’un système au bord de la faillite, dans l’indifférence totale des décideurs. Cette crise signe aussi la responsabilité d’une idéologie, d’un mode de pensée.
Conséquences sur le travail du soin.
Tout d’abord, il me semble important de préciser qu’un soignant n’est pas un héros. Pourquoi dire cela ? Le soin est un travail, une activité qui déploient techniques médicales et relationnelles. Ce deuxième aspect désigné sous l’appellation du « travail du Care » fait l’objet de nombreuses publications qui démontrent sa prépondérance dans la qualité du soin (on pense au travail très intéressant de Winnicott, mais pas seulement).
Le soin ne doit pas être naturalisé, essentialisé. Il n’est pas le résultat d’une vocation ou d’une affinité particulière ou d’un caractère défini (qui serait surtout féminin). Les soignants ne sont pas des personnes qui disposent d’une philosophie morale qui les placeraient au-dessus du commun. Non, ils sont faillibles, ils font des erreurs, ils sont humains.
Ils sont humains dans une organisation donnée, elle-même (nous en avons parlé plus haut), faillible, imparfaite ou comme c’est le cas aujourd’hui, parfaitement inadaptée. Le soin est donc un travail qui s’exerce dans une organisation complexe qui doit soutenir le soignant. Il est admirable de remercier ce travail magnifique exercé par ces soignants, mais pour les aider, il faudrait plus. Pour le comprendre, je propose de développer rapidement, trop rapidement, quelques conséquences de ce qui a été développé ci-dessus, sur les soignants mais aussi sur la finalité du soin.
« Nous devons choisir », me disait une infirmière il n’y a pas longtemps. Oui, il faut choisir. Ce choix terrible consiste à décider qui aura la faveur du respirateur disponible. Ce dilemme terrible beaucoup de soignants à travers le monde s’y trouvent confrontés. Il faut bien comprendre ce que cela veut dire. Le soignant dont la mission est de sauver, doit se résoudre à décider « qui il sauve ». Les pratiques professionnelles insistent sur l’importance du geste technique, mais oublient souvent que derrière ce geste, il y a une intention, un désir de soulager l’autre, de le sauver. Non de le condamner à mort. Dans la crise, toutes les habitudes éthiques sont remises en cause et de manière violente.
Il n’est plus question de synthèses multidisciplinaires organisée autour d’un cas particulier. Il ne s’agit pas, dans l’échange collectif de décider de l’arrêt d’un protocole thérapeutique.
Non, il s’agit d’une médecine d’urgence ou la décision doit se faire dans l’instant. Lui à plus de chances de vivre, il sera prioritaire. Ce choix-là, aucun être humain ne devrait avoir à le prendre sans questionner, collectivement, l’éthique professionnelle et les conséquences de cette décision. Cette décision, si difficile, elle doit se prendre car, le manque, les manques obligent à la prendre à contrecœur, à « contre-éthique ».
La souffrance éthique est un concept introduit en 1998 par Christophe Dejours et précise comment un être humain peut souffrir d’un acte qu’il réprouve commis du fait du travail, au nom du travail. Face à cette violence éthique, on peut saisir à quel point le soignant se trouve en grande difficulté, dans un conflit qui fait le lit de tous types de décompensations psychopathologiques.
Pourtant, ils tiennent ces soignants ! Mais comment font-ils ? Soumis à un régime de gardes successives de 12 heures voire plus, ils continuent à fournir cet effort dans leur travail de soin. Comment tiennent-ils ? Et bien justement, c’est grâce à leur éthique. Misant sur cet éthos professionnel, le gestionnaire sait qu’il peut compter sur les soldats du soin (restons dans l’image guerrière, c’est à la mode).
Le gestionnaire estime que le soignant (et ailleurs, l’ouvrier, le cadre…) est résilient. Sous-entendu, il tiendra, car c’est sa vocation. Ici l’éthique est instrumentalisée.
Il est vrai que le soin s’adosse à un serment, celui de tout faire pour sauver, pour stabiliser, pour calmer, pour sécuriser. Mais dans une telle organisation du travail, quel est le prix de cet engagement ? Il est énorme.
Souvent dévalorisé (sur la fonction comme sur le salaire) c’est le soignant qui assume les errances du système gestionnaire. Il les assume en ce sens, qu’il s’y adapte. Il continue sa mission quels que soit les conditions du travail. Et cette contrainte est délétère, car elle met les hommes et les femmes (souvent les femmes d’ailleurs) dans une tension insupportable.
Il faudrait encore beaucoup de développement pour dire ce que les soignants vivent dans cette période si particulière. Ce qui émerge aujourd’hui est la question de l’éthique et d’un paradoxe invraisemblable. Chaque jour, c’est mon éthique qui me fait combattre malgré le manque de moyens, malgré la déchéance du système. Pourtant chaque jour, mon éthique est mise à rude épreuve et ce qui m’engage, me détruit aussi.
Gageons que de cette crise, nous tirerons collectivement des leçons sur la manière dont les politiques publiques ont été menées ses dernières années. Espérons la sanctuarisation du travail du soin, de la recherche, de tous les professionnels dont le métier est de se mettre au service du bien commun.
C’est bien d’applaudir chaque soir à sa fenêtre, mais il est temps de redonner du souffle à ce service publique essentiel qu’est la fonction hospitalière. Le souffle c’est justement ce qu’il peut venir à manquer lorsque nous sommes touchés par le virus. Nous pouvons mourir d’un manque de souffle, nous, comme les soignants.
Faisons que demain voit un système de soin digne de ses agents, de ses médecins, de ses chercheurs et bien entendu de ses patients.
Renaud Lebarbier
Psychologue, psychanalyste, clinicien du travail.
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